協和醫院的“腕帶”工程

通過臨床移動護理信息系統，協和醫院真正把護理環節納入到醫院總系統中去，但推廣工作并不輕松。護士來到病床前，抬起病人的手腕，將手里的PDA（掌上電腦）對準事先系在病人手脘上的腕帶進行掃描，下載發藥或者量體溫等具體護理，執行完畢后，用電子筆在PDA上進行簽名并確認……這不是科幻小說里的未來醫院，而是在北京協和醫院某個應用了臨床移動護理信息系統的病房里發生的普通一幕。
　　最近，協和醫院把臨床移動護理信息系統從試點病房向全院各個病房推廣，記者慕名來到協和采訪，來感受這種新型的信息系統給臨床護理帶來的變化。

HIS系統的難題

　　在現代化的數字醫院普遍采用的醫院總系統被稱之為HIS系統（Hospital Information System），理論上講，這個系統囊括了病人入院后門診、檢查、藥品劃價和病房護理各個環節。“這個系統表面上涵蓋了護理，但真正在護理環節的作用卻是一片空白，”馮煊語出驚人，“原有HIS系統在護理環節的作用就是收費，并且是按有利于醫院方面的最大的護理量收費。”馮是協和醫院信息中心負責維護HIS的軟件工程師。
　　為了講清楚臨床移動護理信息系統的意義，馮煊向記者介紹了醫囑的生命周期。醫生給病人開出醫囑，在HIS系統輸入，系統把醫囑自動分解細化并且打印出醫囑單，送到病房的護士工作站，護士把單子領過去，執行一條就簽一個名字，誰具體實施的誰就簽名。執行完醫囑簽完名字，交回單子，檔案部回收封存。醫囑的生命周期可以概括為醫囑錄入、醫囑轉抄、醫囑執行和醫囑單回收這四個步驟。
　　“但落到現實中，在HIS系統中對護理的監控是只管收錢不管做事。”馮煊笑著告訴記者。醫生在HIS系統中錄入醫囑，醫囑轉抄也由HIS系統自動完成，但是到了這一步后，HIS對醫囑的監控就停止了，若干份分拆好的醫囑打印出來后，就自動默認為這幾條醫囑已經順利執行，并且劃價入當天的病人開支，而對打印出醫囑單后的醫囑執行處于失控狀態。
　　具體地說，利用原有HIS系統管理護理業務面臨以下缺失：第一，計算機系統中沒有關于每一條醫囑實際執行狀況的記錄，即：缺少每一條執行項目的實際執行人和實際執行時間，這就給進一步的醫療質量控制帶來了困難。例如：在護理質量監控中，護理部很關心臨床護士在實際執行的過程中，到底是什么時間給病人吃了藥或打了針，實際執行的時間和醫囑要求的時間相差多少，如果該醫囑沒被執行，是什么原因。如果計算機系統有了相應的數據，就可以真正做到護理質量的實施監控，有效地規范護士的行為，及時糾正一些遺漏和差錯。又例如：護理部還很關心臨床護士的實際工作量是多少。但由于在計算機系統中并沒有記錄每條醫囑執行項目的執行者，所以無法確切知道每位護士都執行了哪些醫囑，那么對護士獎勤罰懶及進一步的全院內護理人力資源調配就缺少了客觀準確的依據。
　　第二，由于現有的系統是在醫囑轉抄階段就對其所分解的執行項目進行了收費，并不關心事實上病人是否得到了相應的治療，因而給收費計價造成了一些麻煩。例如：醫生為病人下的醫囑為：“靜脈輸液人血白蛋白，每日一次”，那么護士在每日轉錄該條醫囑（計算機系統內稱這一過程為醫囑生成）并據此領藥后，計算機系統就自動收了人血白蛋白的錢（即：藥費）。如果病人因為某種原因沒有用這個藥，護士就要通過退藥等一些手段來把已收的費用再退給病人，非常麻煩，而且容易產生差錯。
　　第三，在醫生工作站使用之后，醫囑由護士根據醫生手寫的醫囑轉錄進計算機變成了由醫生自己直接錄入。醫生在錄入醫囑時只關心醫囑的正確性，并不關心執行該醫囑的治療費和所耗費的材料費。這就要求護士在實際執行完醫囑后補錄和其對應的材料費和治療費。對于臨時醫囑來說還簡單一些，對于長期醫囑就非常麻煩。在這種情況下，漏費的現象也比較容易出現。
　　“HIS系統根本就沒有跟蹤醫囑執行的全部生命周期，而只是前面兩個環節，就想當然地認為后面的兩個環節也一帆風順地得到執行，因此，它不符合現實護理工作的需要，為了將護理工作全程納入信息化監控，我們和遠卓科技合作開發了臨床護理信息系統。”

數字化護理

　　HIS系統對醫囑生命周期監控不完全，但直接在HIS系統增加醫囑執行和完成確認的環節在現實中有困難，HIS系統中硬件設備的移動性差使得信息系統的觸角無法延伸到病人的床邊。每個病房每天都有上千項的執行，不可能要求護士每為病人干一件事（吃藥、注射……）就回護士站的電腦上確認。
　　目前世界數字化醫院護理系統被較多考慮的有三種方案：第一，護士使用PDA(Personal Digital Assistance)（非網絡模式）在病人床旁確認所執行過的醫囑項目。該方案的優點是成本較低，不需增加額外的設備（PDA本身除外），攜帶方便；缺點是不能實時跟蹤醫囑執行項目的變化，同HIS的接口比較復雜。第二，在病房內使用無線上網方式將PDA接入醫院的局域網，實時存取HIS主數據庫。該方案的優點是能實時跟蹤醫囑執行項目的變化，同HIS的接口較簡單；缺點是需在每個病房內架設無線接入設備，目前成本較高。但在病房內架設無限局域網絡來解決移動問題應該是發展的一個方向。第三，使用便攜式電腦，在病人床旁通過網口有線/無線接入醫院的局域網，實時存取HIS的主數據庫。該方案的最大優點是能實時跟蹤醫囑執行項目的變化且同HIS的接口簡單（基本上不需做什么接口）；缺點是無論網絡還是便攜機均需要較大的投資，且攜帶不太方便。
　　考慮到目前在國內還沒有醫院在全院范圍內實現病人護理信息的床旁采集，僅幾家醫院的少數病區在做試點，協和選擇了第一種方案。具體來說就是通過原有的HIS系統生成醫囑執行項目，再將醫囑執行項目通過臺式電腦的USB端口下載到PDA上，然后護士使用PDA到病人的床旁記錄執行的具體信息，記錄完后再通過電腦的USB端口將數據上載回HIS的主數據庫。
　　在協和醫院的呼吸內科病區，記者見到了護士工作站里的兩臺臺式電腦。和普通臺式電腦不同的是，它的USB延長線伸到桌子上，另一頭連著一個黑色的底座，值班的護士從抽屜里拿出一臺PDA，插在底座上，輸入自己的帳號和密碼，開始了醫囑執行項目的下載。“一般我們根據醫囑的執行項目數量來決定下載量，”馮煊向記者解釋，“如果現在這個時段估計醫囑執行項目多，我就只下載未來一個小時內需要執行的醫囑，如果少，比如是值夜班，我就可以選擇一口氣把未來六個小時內需要執行的項目都下載下來，反正夜里一般醫囑較少。”一分鐘后，護士小姐的醫囑執行單都被下載下來了，她照著醫囑單去病房發藥。來到病人的床前，掃描一下病人的腕帶，系統驗證醫囑和人對應正確，所有關于該病人該時段的醫囑都顯示出來，護士小姐把病人需要服用的藥物一一領出來，發給病人。執行完一個病人的醫囑，她就用電子筆在PDA上畫上幾筆。醫囑執行完畢，她將PDA拿回臺式機，再進行醫囑的上載，所有執行的醫囑就被傳輸到HIS系統中。
　　馮煊告訴記者，三年前，信息中心主任李包羅到國外考察時發現國外醫院在應用這個系統，回來后就一直籌劃著要用自己的力量做出同等效果的系統，最終由協和醫院信息中心出軟件創意，北京遠卓科技進行軟件寫作。“這套系統除了購買幾百臺PDA，其他的我們基本上沒有花錢”，馮煊笑著說，“因為軟件是我們雙方合作編寫的，我們把軟件的知識產權給了遠卓科技，他們可以通過出售這個解決方案給其他醫院而獲利。最近聽說他們給三零一醫院安裝調試這個系統，據說競標的時候，打敗了戴爾的解決方案。”

推廣是個問題

　　協和醫院是國內最早研制成功臨床移動護理信息系統的醫院，卻不是推廣應用最普遍的醫院。協和醫院住院部總共有70多個病區，其中東區有大約40個病區，而這40個病區中只有一半布署了這套系統，而在布署了臨床移動護理信息系統的病區，真正完全將其納入日常工作流程的不超過十個。
　　“可能三零一醫院這個系統比我們推廣的要好。”馮煊認為，軍隊醫院推行信息化管理軟件的難度要小一些，因為一個命令下來，令行禁止，而在協和，不可能像軍隊醫院那樣強力地推行。
　　首先從患者角度，就有一個接受新事物的過程。“一進住院部，除了領到病房專門穿的衣物，還領到一個奇怪的帶子，還要捆在手腕上，還要我掏四元錢，本來生病了就不高興，醫院還‘亂收費’，護理之前把我當商場里的商品一樣掃描一番，我當然就強烈要求不要這個腕帶。”這是很多住院病人接觸到這個系統的第一想法。無奈之下，很多病區只能根據病人的意愿，決定是否使用信息腕帶。當然，在有些病區這種腕帶很受歡迎，比如婦產科，使用這個腕帶可以更加精確地防止新生兒被抱錯。
　　從護士角度，推行這套系統也不是一帆風順。馮煊介紹，不同病區的護士對新事物也有一個適應的過程，有的病區如果年輕護士多，那么推行起來相對要容易一些，她們容易上手，一上手就喜歡上了這個系統，就離不開它了。但是在有些病區，護士們還是習慣于使用簽單的方式處理醫囑，不使用新系統，信息中心也不好強迫她們，只能是推薦她們使用。
由于臨床移動護理信息系統可以有效地監控護士的工作量，信息中心近期打算和醫院的人事部門合作，把這個系統和護士的收入掛起鉤來，在系統中干活最多的護士自然拿更高的工資，這樣可以有效地調動護士在平時工作中的積極性，同時一旦這個設想成功，將吸引所有的護士都積極參與到這個系統的使用中來。“但是，具體能不能真的實現，或者具體怎么實現，還要好好斟酌。”馮煊說。